“急性胸痛”是急诊常见的就诊症状，可涉及急性冠脉综合征（ACS）、肺栓塞、主动脉夹层、张力性气胸等多种致死性疾病。其中，ACS所占比例较高，但仍有约70％属于非缺血性胸痛。如何快速、准确诊断和鉴别ACS及其他致死性胸痛的病因，成为急诊处理的难点和重点。因为缺乏整体性框架式的诊断流程，现实工作中常有高危患者诊治延误而低危患者占用医疗资源过度的情况。而高危胸痛患者中最常见的急性冠脉综合症，发病率高、致死致残率高，早期识别和早期治疗可明显降低死亡率、改善远期预后，成为急性胸痛患者需要鉴别诊断的主要疾病。目前我国急性心梗的发病率45—55/10万，大规模临床研究证实，每延误30min，心肌梗死后1年病死率增加7.5％。而目前国内ACS的治疗流程中存在着诸多问题，主要体现在4个方面：①患者救治明显延迟，；②诊断流程不规范；③治疗欠规范；④ACS患者预后差，特别是心力衰竭的发生率高。 针对患者救治时间延误的问题，应该寻找院前救治和院内诊治两方面的原因： 院外因素：很多患者对STEMI症状认识不足，或因症状不典型，患者不能及时作出就医决定延误了就诊时间；做出就医决定后，大部分病人第一反应是给子女、朋友打电话，而非120急救体系，造成就医过程延误。 院内因素：ACS患者院内救治过程中，主要有会诊及转诊历程不够完善、各科室协调联动能力较差、非工作时间启动导管室延迟、医院与EMS缺乏有效连接等因素。 在传统的救治模式下，由于民众对胸痛危害认识不足，院前急救资源有限，并缺乏与院内抢救有效衔接，治疗程序欠规范,即使患者达到医院后也不能给患者提供规范快速有效的救治通道。急性心肌梗死的最佳救治时间是发病后的2－3小时,而我国的现状是发病到就诊时间显着延迟，二级医院平均5小时,三级医院8小时,使许多患者错过了黄金救治时间。可以说，心肌梗死救治的失败应该被视为一个过程和系统的失败，解决的方法可能不是发明另一个新的溶栓药物或医疗器械，而是比现有策略更有效的组织方法，胸痛中心的建立，注重管理式医疗的理念，提高AMI急诊救治能力。 “胸痛中心”是通过多学科及院内外急救体系在信息共享基础上的合作和流程优化,提供快速而准确的诊断、危险评估和恰当的治疗手段，对胸痛患者进行快速诊断、及时治疗、从而提高ACS早期诊治能力，改善患者临床预后；并准确筛查出心肌缺血低危患者，达到减少误诊和漏诊及过度治疗；同时胸痛中心还肩负对基层医生培训和社区人群教育的重任。帮助公众建立科学的求治理念。通过与本地区协作医院搭建“胸痛急救网”，可以让区域内一个或多个优秀团队带动几十、上百个基层团队共同发展，实现信息共享、分级救治和协同救治并举，建立区域协同救治的新模式。“2015年11月中国胸痛中心认证工作委员会颁布了《中国胸痛中心认证标准》成为中国在急性胸痛治疗领域的第一部规范流程。这标志着我国国内“胸痛中心”的建设将逐步规范化。 保定市第一中心医院是一所集120院前急救、医疗、教学、科研、康复、社区医疗服务为一体的三级甲等综合医院，河北省卫生厅确定的四个地市级区域医疗中心之一。医院坚持“中心医院病人是中心”的院训，追求“千方百计，臻于至善”，致力于服务本地百姓健康，且承担着辐射周边县市的重任。 保定市第一中心医院于2016年11月经院委会研究决定建立保定市第一中心医院胸痛中心委员会，并由医院党委书记、院长郭淑芹同志亲自担任委员会主任委员，由医院副院长、心内科名誉主任、主任医师田祥同志担任总监，心内导管室主任甄利波同志担任协调员。正式启动胸痛中心建设并在2016年12月15日，正式召开了胸痛中心启动会。 医院以文件的形式发布了对支持胸痛中心建设的承诺书，全力支持胸痛中心的建设与认证，承诺分配相应人力、设备和财政资源，并做好监察、考核、质量控制等工作，确保胸痛中心规范化运行。 （一）区域设置 结合我院实际情况对医院周边区域、医院大门、门诊、急诊、导管室、CT室、超声室、收费大厅等区域进行了标识系统改造，所有工作围绕着如何帮助患者尽快接受诊治这一核心问题展开，并在急诊进行了基于“胸痛优先，缓重分流”原则下的区域分配设置，并配置了“床旁肌钙蛋白快速检验”等胸痛专用设备、胸痛患者转运专用设备。实现院前急救与急诊科无缝隙对接；进一步完善急诊绿色通道；急诊科和心血管内外科密切合作。 （二）建章立制 医院出台了胸痛中心相应的管理制度，如时钟统一管理制度、数据库管理制度、联合例会制度、质量分析制度、典型病例讨论会制度等。同时，胸痛中心结合医院实际制定了诊疗行为的流程图，指导医护人员对胸痛患者进行规范化的操作，做到有章可循。 （三）培训教育 为贯彻胸痛中心各项规章制度，保证胸痛中心的顺利运行，自胸痛中心成立之后，在院内广泛开展了各层次的培训活动，其中，针对医院管理层的培训3次，全院培训3次，核心科室培训5次，医辅人员培训2次，数据员培训2次，以科室为单位的各种培训10余次。 针对网络医院和周边社区也开展了相应的培训。尤其是针对120院前急救的培训，除了对各项专业理论知识进行培训，医院还重视实践演练的重要性，通过实践演练将急救理论和救治流程落实到实处。 （四）数据管理 对于数据库的管理，坚持以常态化岗位责任制的前瞻性填报数据工作机制为前提，保持对数据库的实时三级质控管理。数据库管理制度要求各临床科室设置数据填报员，统一由数据管理员监督，最终由总监（协调员）负责。 （五）质量管理 重视胸痛中心建设中两会的作用 医院以坚持了三年的心内科介入质控会为班底，组织了每半月一次的病例报告会、每两月一次的质量分析会、结合每半年一次的胸痛中心联合例会。通过对通过对典型个案的数据时间轴特点、阶段性数据趋势分析，客观评价运行质量，展现成绩，发现问题和原因，通过分析提出改进措施。必要时借助联合例会对工作流程图和相关政策做出调整，提出新的目标，保持胸痛中心运行质量持续改进。 胸痛中心通过心血管内科、院前急救、急诊科、影像科、导管室等科室的优势资源整合，制定程序化、规范化的急诊绿色通道流程，配备经过专业化培训的医生与护士，应用与国际接轨的胸痛评价方案对病人进行规范评估，及时有效的分类治疗，可提高心肌梗死早期救治的能力。同时标准流程也帮助医生对胸痛患者诊治风险做出合理规避。 依托于胸痛中心的建设，我院与周边7家二级医院建立协作关系，以我院作为救治中心单位，辐射120急救，一级医院，二级医院建立胸痛网络化诊治模式，将我院和基层医院作为一个整体进行规划和协调，通过实施统一的诊疗流程使急性胸痛患者能在尽可能短的时间内得到最有效的关键性治疗。也就是通过建立区域协同救治体系以最大限度地缩短救治时间，达到分级诊疗的目的。 通过胸痛中心的建设，我院针对急性胸痛患者救治的水平得到大大提升，同时辐射周边区域的保定市胸痛救治网络已初具规模，二级医院借助微信群可以在心内科专家的指导下对胸痛患者进行及时的救治和转运。我院针对STEMI患者救治方面，D－B时间由建设前的平均130分钟降低到了约80分钟，及时接受急诊PCI手术的患者数量翻倍增加。 通过一个阶段的运行，我院于2017年7月接受了国家胸痛中心专家组的现场核查，核查专家对我院工作给与了高度评价。2017年9月，我院正式通过了国家胸痛中心的认证，揭牌成为保定地区第一家国家级标准版的胸痛中心。 胸痛中心所建立的是急危重症区域协同救治平台，需要院内多学科的整合，不是单一科室的水平提升，而是借助胸痛中心建设带动全院写作水平共同提高。同时，胸痛中心的认证工作是经国家卫计委医政医管局授权中华医学会心血管病学分会执行的，预计未来有可能被纳入学科评价体系之中，并最终纳入基本的公共卫生布局之中。胸痛中心建设仍处于起步阶段，但区域协同救治模式将是未来的必然趋势。 作者：田祥 甄利波