小分子 大作用 让血滤患者更安全

近日，92岁的舒女士由于“感染性休克、肾功能衰竭、心力衰竭、消化道出血”入住我院东院ICU。经评估，考虑患者需立即行床旁血液滤过治疗。但患者同时存在消化道出血，是应用肝素或低分子肝素这种常用全身抗凝方式的禁忌。而无肝素抗凝，同时存在滤过时间及效率不足，常导致非计划下机。经综合分析，我们启动枸橼酸局部抗凝方式。血液滤过持续24小时，超滤3000毫升。整个血液滤过过程顺利，未出现消化道出血加重现象。血流动力学稳定，也未出现其他相关并发症。

据东院重症医学科主任张剑介绍说，对于需血液净化的危重病人，常存在脑出血、消化道出血、凝血功能异常等全身抗凝禁忌的情况。当血液净化成为患者必做治疗时，抗凝策略便显得尤为重要。抗凝的目的是保障CRRT（连续性肾脏替代治疗）顺利进行，传统多采用肝素或低分子肝素抗凝。由于其全身抗凝作用，易出现出血倾向和血小板减少等不良反应，限制了在伴有出血及有高危出血风险的重症患者中的应用。研究显示，导致CRRT非计划性中断的原因，抗凝不利占53%。近年来，局部枸橼酸抗凝（RCA）逐步成为重症高危出血患者血液净化中最理想的抗凝技术。2012版KDIGO-AKI指南中指出无论患者有无高危出血，只要患者没有枸橼酸禁忌证，均建议CRRT期间使用RCA，而不应使用其他抗凝。其主要原理是枸橼酸根离子可与引出血中的Ca2+相结合,形成不易离解的可溶性络合物,使管路中血液中Ca2+浓度降低,而产生抗凝作用，血液回输患者体内前，再补充适当的Ca2+，从而达到局部抗凝的目的。